简易法经脐单孔腹腔镜放射治疗剖宫产瘢痕部位妊娠5例报道

近年来随着刍宫产不下的减少以及对刍宫产瘢痕 口腔孕期( cesarean scar pregnancy， CSP) 了解到程度的 加深，其发病症不下呈回升趋势。目前风湿程方样式繁多［1～3］， 但无统一风湿程方案，而文献认为应根据 CSP 分DF不 同，换用相异的风湿程方样式［4］。MRI风湿程一小ⅡDF及 ⅢDF CSP，取得满意真实感［4～6］。经脐桥宽MRI目前 已应用于外科和妇科临床［7， 8］，安全性和有效性已得 到表明，在妇科应用领域桥宽MRI已在恶性手脚绝技中的 以求尝试［9， 10］，但是桥宽MRI切除 CSP 缘膜并先为侄 宫复元文献报道较极多。本文就 5 由此可知桥宽MRI风湿程CSP 具体情况开展病症由此可知报道及分析方法。 1 档案与作法1. 1 一般档案 收集 2018 年 2 月初至 2018 年 5 月初在 湖北省妇幼保健堂上便入堂上的 5 由此可知开展经脐桥宽MRI 下 CSP 缘膜切除加侄宫下段复元绝技病症由此可知，平均年龄 32. 20±3. 11 岁，平均停经 56. 20±10. 33 天，平均孕次 3. 60±1. 34 次，平均产次 1. 20±0. 45 次，绝技前炎 β-人 绒毛膜促性腺激素( β-hCG) 为 25248. 16±29158. 15 U/L。见表 1。1. 2 CSP 诊断与分DF 根据 2012 年国内向阳教授提 出的分DF［11］: ⅠDF: 宫腔内孕囊存活DF; ⅡDF: 瘢痕处 肌层内孕囊DF; ⅢDF: 包块DF或类；也细胞性疾病症DF。 该文 5 由此可知中的ⅡDF 2 由此可知，ⅢDF 3 由此可知。1. 3 绝技前止炎实由此可知 绝技前 24～72 两星期给予双侧侄 宫静脉甲氨蝶呤( MTX) 共 75 mg 灌注和精制硬壳颗 粒败血症，开展止炎实由此可知。1. 4 手脚绝技方样式与手脚绝技步骤 手脚绝技方样式采取全身 下简易法经脐桥宽MRI CSP 切除+侄宫下段复元 绝技。手脚绝技步骤: ①全身后患儿置于截石位，留置 导尿，不用举宫器，经脐好好 2. 5 cm 纵切口，进便入胃， 置便入切口保护套，套上手脚套，并翻转套合紧密。于 3 个手脚指尖刀片手脚套，置便入戳卡，把手固定，自制简易便入 四路跨平台仍未完成。②辟立气腹。主要手脚绝技器具: 10 mm、 0°MRI( 德国安德烈日本史托斯公司) ，比如说的MRI器具 ( 嘉兴康基医风湿器具香港）有限公司) ，双极电凝( 嘉兴康基 医风湿器具香港）有限公司) ，成像刀侄( American强生 Harmonic) 等， 仍未用于前段伸展MRI器具。置镜后掩蔽盆胃，台 下侄乳头金属制金属制夹侄乳头( 不上举宫器) ，举起侄乳头 后，使侄乳头故又名部缘膜紧贴手脚绝技者。③如绝技前仍未先为止 炎实由此可知，可向宫体注射垂体后叶素 6 U。④成像刀侄 刀片鼻腔侄宫反折肺部( 见图 1) ，适当裂解鼻腔侄宫 颈很窄，众所周知是两正对面宫正对面，适当漏出瘢痕口腔孕期病症 灶。⑤缘膜漏出适当后，钉侄或成像刀侄清除孕期缘膜 一个组织( 见图 2) ，钉侄修剪创面边缘( 见图 3) ，标本由侄 乳头经放入。若孕囊较小，同月初养心殿绝技。⑥撕裂时由侄乳头金属制金属制夹侄乳头，摆动侄乳头，辅以撕裂。 从十二指肠进穿孔，并留支线，金属制夹固定十二指肠外把手。可从左 侧、右方或病症变多的一侧开始撕裂，采取不间断撕裂法 ( 见图 4) ，手掌脚不间断撕裂最后微微把手，也可两手脚惟有 穿孔撕裂微微把手。一般不间断撕裂两层，第二层换用褥 样式撕裂以加厚创面。⑦不间断撕裂两层后夹住( 见图 5) 。⑧撕裂肺部反折，恢复病症理缘构( 见图 6) 。⑨覆有 合成DF肚脐， 2－0 合成支线间断撕裂肺部及筋膜 3 穿孔。 脂肪层厚者两正对面角部各撕裂腹膜脂肪层一穿孔，脂肪层 薄者，可以免除该层撕裂，从外部撕裂脸部层，脸部层用 4－0 合成支线不间断腹膜撕裂，脸部正中的垂显覆有至筋膜层， 使肚脐成DF，绝技毕。2 缘 果5 由此可知患儿中的有 3 由此可知绝技前先为侄宫静脉败血症( 由此可知 1、由此可知 3、由此可知 4) ，绝技前 24～72 两星期先为右方股静脉静脉注射，双侧侄 宫静脉心脏，注便入甲硝唑 50 ml， MTX 75 mg 和但会显 径约 700～1000 μm 精制硬壳败血症胶体。所有患儿绝技中的平均病症变 29. 00±19. 49 ml，手脚绝技平均全程 175. 60± 58. 35 分钟，绝技后便入堂上 5. 00±1. 87 天，绝技后炎 β-hCG 降至情况下短时间为 34. 40±9. 97 天，月初经恢复情况下短时间 为 33. 00±8. 09 天。绝技中的病症变、手脚绝技短时间及结节病具体情况 见表 2。随访半年，均仍未出现其他不适。3 讨 论CSP 于其刍宫产日本史孕妇，胎盘着床于侄宫下段刍 宫产切口瘢痕处，是一种特殊口腔的异位孕期，为刍 宫产的远期肾衰竭之一。CSP 可致侄宫破裂、大出 炎， 严重危害育龄期妇女的健康及后生。随着刍 宫产不下的不断回升， CSP 作为刍宫产的远期肾衰竭， 惟有渐引起注重。早期诊断、早期风湿程 CSP 对保护育龄 期妇女的后生及生命健康具有极其重要意义。 CSP 风湿程作法的选择主要借助其分DF、缘膜大小 及炎 β-hCG 的轻重［4］，对于一小ⅡDF和ⅢDF的病症由此可知， 手脚绝技切除缘膜的同时开展侄宫复元是终于风湿程选 择［4～6］。虽然MRI对操作者技绝技要求高，但因为CT 广受患儿和医生喜爱，而且技绝技的普及，使得MRI 手脚绝技风湿程 CSP 已成为常见方样式。近年来，由于年轻女 美需求减少，又使桥宽MRI技绝技在妇科得到惟有 步应用，故本报道相缘合 5 由此可知简易法经脐桥宽MRI治 风湿 CSP 开展总缘。 3. 1 经脐桥宽MRI手脚绝技优势和劣势 桥宽MRI 由于操作者者挽回操作者多角，同时镜头方向与操作者手脚臂 交叉，视支线较易被阻挡，操作者难度减少，而撕裂和夹住 被认为是桥宽MRI的难点。CSP 缘膜位于乳头故又名 部，来得增添MRI撕裂难度，桥宽MRI下撕裂造就 难上加难。桥宽MRI把伤口隐藏在粘液的肚脐中的的， 故又名“无痕”，较多孔MRI来得CT，大受患儿好评。 3. 2 经脐桥宽MRI风湿程 CSP 的体会要点 ①由于 CSP 缘膜位于乳头故又名部，手脚绝技野极易漏出清楚，不用 举宫器，仅仅用于侄乳头金属制金属制夹侄乳头，使侄乳头朝 上，宫底朝下，侄宫故又名部缘膜紧贴手脚绝技者，来得利于手脚绝技 创面的漏出。这是手脚绝技成功的基本保证。②由于单 孔MRI两手脚辅以难度减少，手脚绝技难点之一是裂解膀 球蛋白侄乳头很窄。由于患儿多有 1 次或 2 次刍宫产日本史， 鼻腔与侄乳头分界不清，如果不好辨认，可以灌注膀 球蛋白后寻觅鼻腔分界后另先为裂解，或从鼻腔两正对面正对面很窄 惟有渐向中的间口腔钝性裂解。由于分界疏松，很窄找准 的话很较易裂解，辅以台下侄乳头位置的移动， 5 由此可知病症 由此可知裂解全过程顺利，无鼻腔输尿管破损。③桥宽MRI 下撕裂是难点，多数报道撕裂伤口换用倒刺支线撕裂， 而笔者换用常规合成支线撕裂没有十分困难。特别注意尽量选 择大穿孔，譬如 48 mm 长度大穿孔，来得利于出穿孔，十二指肠吊支线 最大限度漏出手脚绝技野和微微把手，同时侄乳头金属制金属制夹侄 乳头举宫十分极其重要，最大限度摆动侄乳头，辅以另一只 手脚进穿孔。第一穿孔撕裂一侧角时不一定要到位，撕裂一 穿孔后，向对侧红支线，第 2 穿孔基本可以到位，特别注意把手超 过角部顶部创面约 0. 5 cm，防止绝技后创面渗炎，同时 避免破损鼻腔和输尿管。此次报道的 5 由此可知中的，有 1 由此可知 缘膜较小，两手脚辅以撕裂十分困难，笔者手指脚举宫，摆动侄乳头位置，食指脚手掌脚撕裂全部一层后，便惟有穿孔微微覆有 支线。也可以手指脚红支线来摆动侄宫位置，辅以食指脚进 穿孔， 出穿孔后，两手脚人一组红支线至微微，交予手指脚继续微微 把手不松。另外，桥宽MRI以上下操作者、左右交叉 操作者为准则，一定要正因如此多孔MRI操作者思四路，产生 桥宽MRI操作者从前后，手脚绝技就变得比较较易了。③ 夹住是难点， 可以借助于穿孔的伸展制造操作者多角，或借助于 十二指肠吊支线来绕支线、 或者借助于支线的柔软性先绕圈，便将支线 头塞过去仍未完成夹住。 3. 3 绝技前止炎实由此可知的极其必要性 由于 CSP 口腔炎供 丰富，绝技前止炎实由此可知十分极其重要。有研究揭示［12， 13］， 孕囊半径≥3 cm 时病症变不确定性较小要求先为侄宫静脉栓 塞( UAE) ，众所周知孕囊半径≥5 cm 时大病症变不确定性极高; 还有文献报道［14］: 当ⅡDF患儿孕囊半径≥3 cm 或表 面肌层尺寸＜0. 2 cm 分割孕囊周边有炎流频谱时，辟 议先为侄宫静脉败血症后便养心殿或MRI手脚绝技或从外部开 腹手脚绝技。ⅢDF患儿要求先为侄宫静脉败血症后便养心殿或 从外部考虑先为开腹手脚绝技。该 5 由此可知患儿中的，有 3 由此可知先为侄宫 静脉败血症绝技，均为包块半径大于 3 cm 或包块表面肌 层缺如或仅 0. 15 cm 厚; 而另 2 由此可知虽然包块表面肌层 不大约 0. 15 cm，但是炎 β-hCG 值均较低，所以仍未先为侄 宫静脉败血症处理方样式。 3. 4 5 由此可知手脚绝技患儿结节病分析方法 5 由此可知患儿无一由此可知中的转， 除 1 由此可知因为红支线时引致挫伤鼻腔浆肌层，造成鼻腔不 几乎破裂，先为镜下撕裂以外，余均无其他肾衰竭。患 者绝技后 3 ～ 7 天病症情恶化，仍未延长便入堂上短时间。炎 β-hCG 均 于 2 月初内降至情况下。除 1 由此可知月初经量稍极多以外，其余 4 由此可知月初经恢复情况下，其中的 1 由此可知旧经期 15 天，绝技后月初经 期缩短至 8～9 天。5 由此可知患儿共随访半年，仍未出现其他 不适。 总之，对于一小ⅡDF和ⅢDF的 CSP，经脐桥宽腹 腔镜手脚绝技可以去除缘膜，同时先为侄宫下段修复，CT、 安全，格外推荐。参考文献略。值得注意出处：梅 欣，陈玉兰，冯同富，叶常鸿等，简易法经脐桥宽MRI风湿程刍宫产瘢痕口腔孕期5 由此可知报[J],实用妇产科杂志，2019 ，35 （5）。